株式会社　竹綱製作所　通信販売事業部≪Ｎｏ．１０－２　ハイブローノズル・ミニ　注文フォーム≫

ハイブローノズル・ミニ　ご注文フォーム

注意：　吐出角度変換プレートはハイブローノズル・ミニとの同時注文のみ承ります。

下記フォームに必要事項をご記入の上、確認画面へお進みください。
そこで送信された時点でご購入されたこととなります。
なお、その控えは下記の返信用Email宛に送られます。
*印のついた項目は項目は必ず入力してください。
フリガナは全角カタカナで入力してください。

貴社名（フリガナ）
貴社名*
貴部署名
担当者名（フリガナ）
担当者名*
年齢
返信用Email*
郵便番号*
都道府県*
住所*
電話番号*
FAX番号
配送方法とお支払方法 ※通信販売事業部では、代金引換のみとなります。	佐川急便　（代金引換）のみ
御使用目的・到着指定日・その他 ※到着指定日はご希望に添えない場合があります。

　上記の控えを残される方は、[印刷する]ボタンを押してください。